Sprawozdanie podmiotu prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych za

kwartał

rok

I. Dane podmiotu prowadzącego działalność w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

Oznaczenie siedziby i adres podmiotu

II. Ilość i rodzaj nieczystości ciekłych odebranych z obszaru gminy

III. Liczba właścicieli nieruchomości, od których zostały odebrane nieczystości ciekłe 6)

IV. Dane osoby wypełniającej sprawozdanie

Objaśnienia:

1. Należy wpisać wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na obszar prowadzenia działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
2. O ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania.
3. Przez rodzaj odebranych nieczystości ciekłych rozumie się: ścieki bytowe, ścieki komunalne oraz ścieki przemysłowe, zgodnie z art. 9 ust. 1 pkt 15-17 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. - Prawo wodne (Dz. U z 2015 r. poz. 469, 1590, 1642 i 2295 oraz z 2016 r. poz. 352.).
4. Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku.
5. Należy umieścić wyjaśnienia, jeżeli występuje różnica pomiędzy ilością nieczystości ciekłych odebranych z obszaru gminy a ilością tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych.
6. Do sprawozdania należy dołączyć wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi podmiot w okresie sprawozdawczym zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych, a także wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły. W wykazie zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres nieruchomości.
7. O ile posiada.
8. Lub podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu prowadzącego działalność na podstawie pełnomocnictwa.